ALZHEIMER : LE RAPPORT MÉNARD DÉFAVORABLE À LA PRIMOPRESCRIPTION DES MÉDICAMENTS PAR LES GÉNÉRALISTES

Le 12 novembre 2007, par Louis LEVY,

La commission de préparation du plan de lutte contre la maladie d’Alzheimer a considéré dans son rapport que la primoprescription des médicaments anti-Alzheimer doit rester réservée aux médecins spécialistes.

Dans une annexe, la commission donne une "évaluation de la primoprescription actuelle des médicaments anti-Alzheimer par les consultations de mémoire et les neurologues libéraux", rappelant comment s’est mise en place les conditions de prescription de ces spécialités pharmaceutiques.

Initialement, le premier médicament arrivé sur le marché en 1995, la tacrine, avait été homologué avec une restriction de délivrance aux neurologues, psychiatres et gériatres hospitaliers. L’arrivée des anticholinestérasiques de deuxième génération ne nécessitant pas la même surveillance biologique que la tacrine (qui a ensuite été retirée du marché en raison de son hépatotoxicité) a ouvert la prescription aux libéraux qui sont aujourd’hui "les premiers prescripteurs".

La question de la primoprescription par les généralistes a été soulevée avec l’arrivée en 2003 de la mémantine, un antagoniste des récepteurs NMDA glutamatergiques, car avec une indication dans les formes modérément sévères àsévères, le diagnostic de démence est plus simple àposer. Les anticholinestérasiques peuvent être prescrits dans les formes légères àmodérément sévères.

Mais la prescription est restée restreinte aux spécialistes, en raison des risques que les généralistes prescrivent trop, qu’ils se retrouvent seuls àgérer l’annonce du diagnostic ou qu’ils fassent appel àun spécialiste trop tardivement lorsque la maladie progresse.

La question s’est de nouveau posée avec la réévaluation des médicaments anti-Alzheimer par la Haute autorité de santé (HAS) et avec les réflexions sur le dépistage précoce des troubles cognitifs dans le cadre d’une consultation de prévention chez les plus de 70 ans. Mais làencore, pour la commission, les inconvénients d’un élargissement de la primoprescription l’emportent sur les avantages : le recours àun spécialiste s’impose que ce soit pour confirmer le diagnostic, même lorsqu’il semble évident, ou pour assurer le suivi du patient ; en outre, il semble que les généralistes acceptent cette manière de travailler avec le spécialiste.

En l’état actuel des choses, les modalités et les durées de prescription apparaissent respecter l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans 80% des cas ; "un tel résultat est rarement observé en France dans les autres domaines de la médecine", note la commission. Elle considère également que les délais de consultation sont actuellement raisonnables et qu’ils pourraient encore être réduits avec l’ouverture d’autres centres mémoire et l’amélioration de leurs méthodes de travail.

La commission relève aussi que la filière de soins pour la maladie d’Alzheimer paraît aujourd’hui "admise", avec la prise en charge au quotidien par le généraliste et le recours régulier au spécialiste, chacun ayant un rôle complémentaire.

La maladie d’Alzheimer étant complexe et en l’absence de proposition alternative suffisamment simple et acceptable, "la mission Alzheimer est convaincue que la primoprescription doit rester de la responsabilité des neurologues et gériatres compétents dans les soins de la maladie d’Alzheimer".

Pour améliorer la prise en charge et le suivi des patients et de leur famille, la commission a d’ailleurs proposé d’expérimenter des forfaits qui pourraient être appliqués àla fois aux spécialistes et aux médecins traitants.

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12 novembre 2007
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