Réflexion sur l’approche systémique en médecine générale

Le 16 mai 2005, par Louis LEVY,

Le diagnostic de maladie doit trouver sa place au sein de ce que l’on peut appeler le diagnostic de situation. Après un bref rappel de ce qu’est la notion de système et l’approche systémique, nous ferons une présentation à l’aide d’un exemple de situation en médecine générale, d’outils pratiques de cette approche tels que la triangulation systémique et la modélisation du système et nous verrons ce que cette démarche peut apporter au diagnostic de la maladie et aux propositions que le médecin peut être amené à faire.

Introduction

La notion de diagnostic global est une avancée importante dans la réflexion sur le métier de médecin généraliste. Le cœur de notre métier, discipline scientifique et universitaire, reste le diagnostic de maladie en référence aux connaissances académiques. Les spécificités généralistes sont entre autres le contact avec des pathologies émergentes, souvent non encore organisées, la continuité des soins et le suivi dans la durée . La plainte du patient et sa souffrance se manifestent néanmoins dans un contexte humain, culturel et matériel complexe avec une interaction forte entre les composantes multiples de sa situation.

La médecine basée sur les preuves (E.B.M.) nous a montré que pour une médecine rigoureuse, il fallait au moment de la prise de décision intégrer àla fois a) les données actuelles de la science, b) l’état du patient et les circonstances cliniques et c) les préférences et le comportement du patient. L’ensemble est traversé par les compétences du médecin résultant de son expérience, de ses savoirs faire, et de son vécu affectif et culturel.

Cette démarche, indispensable, se centre sur le patient, ce qui est certes préférable àla démarche centrée sur la maladie. Toutefois, le mouvement intellectuel contemporain nous amène àpenser qu’une approche analytique pure, séquentielle et linéaire ne rend que partiellement compte de la réalité complexe. La complexité se définissant par la multiplicité des éléments en présence, leur caractère varié et la puissance de leurs interactions. Il en résulte que l’analyse des éléments isolés constitutifs d’une situation, les uns après les autres, ne permet pas de comprendre l’ensemble. Il n’y a cependant pas lieu d’opposer démarche analytique et approche systémique, les deux étant complémentaires et liés comme nous allons tenter de le démontrer.

Généralités sur la systémique

Définitions Le mot système dérivé du grec "Sustèma" signifie "ensemble organisé". Selon Bertalanffy (1973), un système est "un complexe d’éléments en interaction" Pour Joë l de Rosnay (1975), "un système est un ensemble d’éléments en interaction dynamique, organisés en fonction d’un but", Le Moigne (1977) le considère comme "un objet qui, dans un environnement, doté de finalités, exerce une activité et voit sa structure interne évoluer au fil du temps, sans qu’il perde pourtant son identité unique".

Pour saisir l’apport culturel de la systémique, on doit distinguer ensembles et systèmes : "un ensemble est àproprement parler une collection d’éléments, munis objectivement de caractéristiques propres, et qui n’interagissent pas entre eux. En systémique, on s’intéresse àun objet, dans la mesure où cet objet ne peut pas être considéré comme l’ensemble de ses parties, et que son comportement ne peut pas être déduit ou dérivé de celui de ses composants."

C’est la différence qu’il y a entre un ensemble de joueurs de foot et une équipe, un ensemble d’élèves et une classe, l’ensemble des organes d’un organisme humain et une personne vivante. Je peux comprendre le fonctionnement des gènes, des mitochondries, du ribosome ou de la membrane cellulaire, mais la cellule vivante ne se réduit pas àla somme de chacun de ses composants car elle est le résultat des interactions multiples entre ces derniers. Elle présente une propriété émergente essentielle qui est la VIE ! Cette propriété est irréductible àla description de chacun des composants de la cellule.

Limites La cellule est un exemple relativement simple car elle est limitée par une membrane. À l’intérieur c’est le système cellulaire, àl’extérieur ce n’est plus la cellule. Pour le système circulatoire par exemple, il est déjàplus difficile d’en préciser les limites. Doit-on s’occuper du contenu, du contenant, des organes cibles, des échanges gazeux ? Chacun est bien un sous système du système circulatoire il est nécessaire pour la faisabilité de l’étude de choisir des limites àl’investigation. Pour étudier ce système il va falloir faire des choix arbitraires ou temporaires de limites. En ce qui concerne les systèmes sociaux comme une personne dans son environnement il faut choisir ce que l’on inclut dans le système considéré et ce que l’on en exclut.

Éléments du système Les éléments d’un système complexe peuvent être uniques et simples ou au contraire complexes àleur tour. Dans ce cas on peut parler de sous-systèmes par rapport au système considéré. Les éléments d’un système peuvent donc être des unités simples isolées, des systèmes eux-mêmes plus ou moins complexes avec leurs composants, leurs boucles de rétroactions, ce qui rentre et ce qui en sort (input, output). Ce concept en cybernétique se caractérise par le fait que l’on considère ce qui se passe entre l’entrée et la sortie comme une "boîte noire", alors qu’en approche systémique on analyse les processus en Å“uvre àl’intérieur du système.

Sous-systèmes Chaque sous-système est inclus dans le système auquel il appartient. Les cellules sont dans un organe (ou un "système", p.e. le sang), les organes dans la personne, la personne dans le groupe, le groupe dans la société, la société dans la biosphère… Il s’agit du système biopsychosocial décrit par ENGEL . Dans cette description, ENGEL, en se centrant sur le patient et sa rencontre avec le système de soins, souligne àla fois le continuum biopsychosocial de la molécule àla biosphère et la notion de sous-système dont chacun est inclus dans un système de complexité supérieure. Il en résulte que dans un système, les éléments et sous systèmes le constituant sont différents, complémentaires, interagissant et concourant àla finalité de l’ensemble.

Inter relations Les Interrelations sont les éléments primordiaux du système. Le modèle en est le concept de causalité circulaire. L’élément A agit sur l’élément B qui agit sur A. Ce concept nous est familier en biologie car il s’agit du feed-back ou retro-action qui peut être positive ou négative. Les éléments du système étant multiples et variés le nombre et la qualité des interrelations sont complexes et nombreuses dans les systèmes vivants et échappent àune description exhaustive. En cas de souffrance de son corps, l’être souffre àplusieurs niveaux : de ses fonctions organiques, au niveau de sa proprioception globale, mais également dans l’espace interrelationnel avec son entourage humain, culturel et matériel et plus généralement le groupe auquel il appartient et la société.

Flux Une autre caractéristique générale des systèmes est d’être ouverts et traversés par des flux énergétiques et informationnels. Les boucles de rétroaction organisent le système, régulent les flux, traitent les informations et les flux d’énergie. Ces actions permanentes, àl’entrée et àla sortie de chacun des sous-systèmes, sont les conditions de l’auto-organisation et de l’homéostasie des systèmes vivants, la tendance naturelle de tout système étant le maintien de son homéostasie, de son équilibre interne.

Finalités Il y a toujours une finalité du système et une finalité de chacun de ses sous-systèmes. Par exemple : en biologie, chaque cellule a une fonction ou une production qui lui est propre, l’organe comme l’organisme gèrent leur homéostasie et il en est de même pour le groupe humain ou l’espèce.

Ce trop rapide survol nous permet d’approcher ce que pourrait être l’utilisation de ces concepts en médecine générale en dehors de la thérapie familiale qui n’est pas notre propos. Une partie de ce qui va suivre s’inspire de Gérard DONNADIEU et Michel KARSKY . Les outils de l’approche systémique en médecine générale. Devant une situation dont on ne peut appréhender la totalité des composants, notre esprit fonctionne par l’élaboration d’une carte mentale floue qui par analogie nous permet la prise de décision dans la vie courante. Cette attitude constante comporte bien entendu des erreurs et approximations, mais s’avère efficace et performante. Descartes nous enseigne les « lois  » de la rationalité, parmi lesquelles :

  « …de diviser chacune des difficultés que j’examinerais en autant de parcelles qu’il se pourrait et qu’il serait requis pour les mieux résoudre…
  …de faire partout des dénombrements si entiers et des revues si générales que je fusse assuré de ne rien omettre…  » L’approche analytique s’attache aux détails, et si possible àtous les détails, alors que l’approche systémique précise les buts mais reste dans le flou sur les détails. Elle prescrit de s’attacher principalement aux inter réactions entre les éléments constitutifs du système, et aux effets de ces inter réactions plutôt qu’àleur nature. Il est clair que l’approche analytique et l’approche systémique sont plus complémentaires qu’opposées « quoique irréductibles l’une àl’autre  » l’enjeu est donc de préciser des outils qui permettent àla fois la précision et la rationalité de la démarche dans la lignée de Claude BERNARD et l’approche globale de la pensée complexe . Ces outils existent et sont utilisés dans les domaines extra médicaux. Nous allons tenter de décrire :
  La triangulation systémique, qui est une grille d’analyse de la situation, et qui peut aboutir àune modélisation de cette situation. La triangulation systémique. Cette méthode consiste àprocéder en trois étapes : l’analyse structurale, l’analyse fonctionnelle, et l’analyse dynamique d’un système.

Nous allons illustrer la présentation de ces trois étapes par une situation en médecine générale.

" Monsieur G âgé de 83 ans, retraité des chemins de fer, vit seul avec ses deux chats depuis son veuvage il y a trois ans. Il habite une maison isolée àl’étage d’une maison rurale. Sa fille demeure dans le village mais a très peu de temps àlui consacrer, elle lui lave son linge une fois par semaine. Il a un fils avec lequel il est fâché. Une aide-ménagère lui consacre deux heures par semaine. Il fait partie d’une association d’anciens combattants, mais ne sort plus. Une voisine très gentille lui apporte de la soupe de temps en temps et s’inquiète de lui. Le médecin vient le voir tous les mois, il a été appelé en dehors des visites mensuelles en raison d’insomnie et de plaintes anxieuses de monsieur G. Lors de cette dernière visite il a constaté le mauvais entretien de la maison, l’hygiène défectueuse et la présence d’aliments avariés sur la table et dans le réfrigérateur. Monsieur G a perdu quelques kilos et ses vêtements flottent sur lui, il ne présentait pas auparavant de pathologie autre qu’une hypertension bien contrôlée. " Devant cette situation, pour une approche systémique, il faudra dans un premier temps procéder àl’analyse structurale du système.*

Quels sont les éléments et sous-systèmes en présence ?

  Monsieur G, son insomnie, son état anxieux, la dénutrition, sa fille, son fils, la voisine, le médecin, l’aide-ménagère, l’association d’anciens combattants, les chats, la maison àétage, le réfrigérateur et les aliments avariés.

  Sur le plan organique, (Organe) quelles sont les plaintes et qui se plaint ? Quelles maladies et symptômes sont présents ? o Insomnie et plainte d’anxiété, HTA et constatation par le médecin d’une dénutrition. La plainte émane directement de monsieur G. ce qui peut faire craindre une décompensation en cours : dépression ? problème métabolique ? troubles cognitifs ?
  Sur le plan psycho relationnel (Personne), quelles sont les inaptitudes et incapacités constatées ? Quel est le vécu de la situation par le patient et son entourage, dont le médecin lui-même ? o La dénutrition s’accompagne d’une mauvaise gestion des aliments et d’une hygiène défectueuse. L’isolement et le manque relationnel sont ici très probables.
  Sur le plan environnemental (Environnement) étude de l’environnement humain, matériel, économique, géographique, urbanistique, légal, règlementaire etc. o Environnement humain : les personnes avec lesquelles il est en interrelation sont la voisine, la fille, l’aide-ménagère et le médecin. o Environnement matériel : il vit àl’étage, dans un village, problème de conservation des aliments o Environnement économique : sa retraite SNCF semble lui suffire mais si l’on accroît l’aide elle sera peut-être insuffisante. o Environnement institutionnel : relations probables avec l’association d’aides ménagères. Liens distendus avec les anciens combattants.

Cette énumération est voisine d’une approche analytique classique àcette nuance près que nous nous intéresserons davantage àla nature des inter relations entre les éléments qu’àla description exhaustive de chacun des éléments. L’analyse fonctionnelle consiste às’interroger sur la fonction du système (sa finalité) et la finalité de chaque sous-système. Ainsi que sur la nature et la qualité des boucles de rétroaction. Ceci revient àse demander : qui interagit avec qui et avec quoi et quelle est la nature des rigidités et des résistances éventuelles au changement.

  Nous essaierons d’apprécier ce qui fait la stabilité du système, quelle en est la finalité générale et par quelles influences internes et externes il se définit…
  Qui fait quoi dans le système ? Que motive l’action de la voisine ? Que se passe-t-il avec le fils ? Peut-on compter sur la solidarité des anciens combattants et de leur service social s’il existe ?
  Que peut-on savoir de la qualité des relations entre les acteurs du système : fils/fille, fille/voisine, voisine/aide ménagère etc.

L’analyse dynamique ou historique, permet de rechercher dans un premier temps l’histoire de la situation considérée. Quels éléments objectifs l’ont influencée et comment on en est arrivé là, s’il y a eu des crises passées, quelles stratégies ont été utilisées, quels sont les "mythes" et croyances du système ? etc. Le second temps de cette analyse dynamique est de rechercher les éléments qui seront sensibles àune action correctrice, pour dans une vue prospective préparer les évolutions et prévoir les propositions àeffectuer en tenant compte des projets, des attentes et des résistances des uns et des autres.

  Premier temps : o Quel évènement a provoqué la rupture avec le fils ? La rupture est-elle une stratégie usuelle de solution de crise dans ce groupe avec repli et isolement ?
  Deuxième temps : o Finalités des actions : maintien des équilibres relationnels satisfaisants, maintien àdomicile si c’est le désir de la personne, maintien de l’autonomie. o Résistances éventuelles aux changements proposés : jalousie ou conflit entre fille et autres intervenants, culpabilisation ? repli et refus de monsieur G.
  Cibles possibles d’action : o aide-ménagère, alimentation (gérer les réserves, faire un peu de cuisine simple), restaurer les performances, mobiliser l’association d’anciens combattants, augmenter les moyens financiers.
  Propositions : o (En se référant àl’outil OPE ), créer une dynamique positive entre la voisine, l’aide ménagère et la fille (E), traiter la dépression (O), faire monter un dossier d’APA (E), développer les relations extérieures (P) (E), prescrire davantage d’heures d’aide ménagère (P) (E) pour : l’hygiène (P) et l’aide aux repas [cuisine (P), portage de repas de temps en temps(E), valorisation et encouragement de l’aide voisine (E)] faire installer la chambre au RDC (E). Au total la modélisation aura permis ici, d’une part de ne rien oublier, d’autre part d’apporter un éclairage systémique par l’aller et retour entre vision structurale, vision fonctionnelle et vision dynamique.

La triangulation systémique est le regard porté alternativement sur les trois pôles en se rapprochant davantage de l’un ou l’autre selon les moments en une spirale dynamique.

L’accent est porté tantôt sur la structure, tantôt sur les fonctions et tantôt sur l’historique du système considéré. La conclusion sera la fixation des limites du système (on "abandonne" les éléments non significatifs) et l’identification des éléments qui pourront être sensibles àl’action.

La modélisation C’est la construction arbitraire (car relevant d’un choix et étant nécessairement réductrice) d’un modèle représentant le système. Cela peut-être un schéma comportant également les sous systèmes fonctionnels tels que l’organisation de l’aide économique par exemple. Voici une modélisation de type "génogramme", àpartir de l’exemple de monsieur G :

Chaque flèche àdouble sens est en fait une boucle de retro-action et correspond àun sous-système. Mr G est l’élément qui a le plus d’interactions avec tous. En gras les relations comportant le plus d’échanges ou le plus significatives. N’importe quel code peut être utilisé pour symboliser la présence et la qualité des relations entre les sous systèmes.

On peut sur ce modèle systémique repérer les éléments cibles d’une action ou d’une prise de décision comme ceux ayant les interactions les plus fortes ou l’émergence des acteurs les plus influents de la situation.

Bien que le modèle dont nous nous servons habituellement soit une image mentale plutôt inconsciente, la construction graphique d’un tel modèle permet d’avoir une vue globale de l’ensemble.

Même si le médecin a toujours un modèle de la situation sous forme d’image mentale inconsciente, le fait de le formaliser de façon graphique permet de passer de l’inconscient au conscient, voir de se rendre compte de manière plus objective des interactions les plus significatives. Cela fait apparaître les liens et l’organisation du système de façon plus claire. Cela induit des actions de la part du médecin qui sont différentes de celles qu’il aurait tendance àfaire sans cette analyse de la situation. C’est àcela que sert le " diagnostic de situation ". Voir également l’utilisation de la carte heuristique en annexe. À partir des mots clés comme organe, personne, environnement ou inter relation, prospective etc. nous complétons les branches d’abord dans le désordre du ressenti (comme dans le modèle précédent) puis les ordonnons pour avoir finalement une perception globale de l’approche systémique.

Conclusion

Établir un diagnostic de situation, c’est observer non seulement une personne dans un contexte, mais en réaliser une approche systémique, c’est-à-dire apprécier simultanément sa dimension organique, sa dimension personnelle relationnelle et son environnement et les interactions entre elles (Outil O.P.E. proposé par la formation médicale continue ).

Quand on sait que le pourcentage de diagnostics vrais au sens académique du terme est faible dans les résultats de consultations (environ 10% d’après Robert BRAUN ), il est également déculpabilisant et rassurant de maîtriser des outils de réflexion et d’analyse qui ont fait leur preuve dans les domaines extra médicaux.

Pourquoi faire compliqué quand on peut faire simple ? Le médecin généraliste objectera qu’il pratique l’approche systémique depuis toujours comme Jourdain faisait de la prose. Ce n’est pas si évident, et l’attitude inspirée de ces théories devrait aboutir àun changement culturel et d’attitude. Passer d’une pratique faussement cartésienne et scientifique àune approche globale s’intéressant plus aux finalités qu’aux détails est réaliste et opérationnel dans la prise de décision quotidienne du médecin généraliste.

Ce qui ne doit pas exclure la rigueur dans la recherche des preuves et des justifications. Mais il serait paradoxal d’appliquer la médecine basée sur les preuves (l’E.B.M.) pour le biomédical et de rester dans l’empirisme et l’approximation pour la démarche globale.

Dr Louis LÉVY le logis de La Crignolée 17700 Breuil la Réorte louis-levy@wanadoo.fr

Post-Scriptum :

WONCA 2002 Voir les onze caractéristiques de la médecine générale, dans la "Définition européenne de la médecine générale - médecine de famille"

Haynes B & al. "Evidence based medicine" EBMJ 2002 ; 7,2:36-8.

Certain M.H. et all. « un référentiel professionnel pour le médecin généraliste, des compétences pour un métier » éditions Osmose 1999.

de Rosnay Joël, "le Macroscope" Le Seuil 1975

Vanotti M. Voir sur ce thème l’intéressant article " Modèle biomédical et modèle bio psycho social" à http://www.cerfasy.ch/modbmbps.html

Engel GL. "The biopsychosocial model and medical education." N Engl J Med 1982 ;306:802-5.

Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 1980 ;137;5:535-44.

DONNADIEU Gérard et KARSKY Michel, "La systémique, penser et agir dans la complexité" Éditions LIAISONS 2002. Ce livre aborde d’une manière générale les applications de l’approche systémique en entreprise, management, économie, biologie, écologie etc.

Descartes "Le discours de la méthode" 1637.

MORIN Edgar. "Introduction à la pensée complexe"

"Organe Personne Environnement", concept formulé par JF MASSÉ et L LÉVY dans le cadre de MG Form.

BRAUN Robert N. "Pratique critique et enseignement de la médecine générale" Les éditions PAYOT 1979

 

Documents joints à l'article

Fac simile de l’article avec les cartes heuristiques
PDF | 131.5 ko | document publié le 9 février 2005
L’article de la Revue du Praticien du 20 décembre 2004
 

Commentaires de l'article

 
Anonyme
Le 12 mai 2005

Trés intéressant , mais peut -on avoir le corollaire de qualité de cette technique factuelle http://wwww.caducee.net./Referentiels/guide-bonne-pratique.asp

DR Alain Leboeuf Gériatre*AIHRS

 
Anonyme
Le 12 mai 2005

Trés intéressant , mais peut -on avoir le corollaire de qualité de cette technique factuelle http://wwww.caducee.net./Referentiels/guide-bonne-pratique.asp

DR Alain Leboeuf Gériatre*AIHRS

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Dernière mise à jour le :
9 février 2005
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