Accessibilité financière et géographique des EHPAD : la "double peine"

Le 15 mai 2010, par Renaud MARIN LA MESLEE,

Inégalités territoriales en maisons de retraite : "double peine" de l’accessibilité géographique et financière, par Yves-Jean Dupuis

La Fehap (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs) a engagé depuis plus d’une année un travail en profondeur sur les inégalités territoriales et leurs impacts sanitaires, sociaux et médico-sociaux, avec le concours du professeur Emmanuel Vigneron et de Sandrine Haas de la Nouvelle Fabrique des territoires (NFT). Une première publication est intervenue dans la Gazette des communes le 6 avril sur les inégalités socio-démographiques en général, et la nouvelle compréhension de notre pays qu’elle engage. L’investissement de la Fehap dans ces nouvelles méthodes tient à sa conviction que les politiques publiques et les institutions privées non lucratives, notamment sanitaires, sociales et médico-sociales doivent désormais savoir s’appuyer sur ces raisonnements. Dans ce cadre, d’autres études plus précises ont été menées et se poursuivent. Celle réalisée sur les maisons de retraite nous semble riche d’enseignements, puisqu’elle nous instruit sur les questions importantes liées à l’accessibilité géographique mais aussi financière aux maisons de retraite pour la population concernée.

L’équipement du territoire en maisons de retraite (10 300 établissements publics et privés, 684 000 lits) comporte les mêmes symptômes que beaucoup d’autres éléments de l’offre de services sanitaires et sociaux. L’attrait héliotropique du sud de la France et notamment du littoral méditerranéen est un élément classique. L’attrait des métropoles à haut pouvoir d’achat ainsi que l’ensemble des zones littorales du pays est un autre facteur connu pour tous les professionnels de santé. Pour les maisons de retraite, cet aspect est accentué par l’essor des maisons de retraite à but lucratif depuis dix ans, avec un schéma économique différent des "opérateurs historiques" publics et privés non lucratifs. Il y a lieu de souligner que pour les actionnaires ou les groupes financiers qui engagent des ressources dans ce type d’actif immobilier, il est compréhensible que l’évolution de la valeur nue du patrimoine soit un facteur décisif d’implantation, au-delà des seuls résultats d’exploitation de la maison de retraite elle-même. Il est des sites où la plus-value potentielle de revente ou de réaffectation couvrira largement l’éventualité de résultats d’exploitation moins favorables que prévu, tandis qu’il en est d’autres où le foncier est susceptible de perdre de la valeur.

Au-delà de ces rappels, les travaux menés par NFT à la demande de la Fehap nous enseignent plusieurs points décisifs sur les maisons de retraite, équipement de grande importance pour les Français ou Françaises victimes de la maladie d’Alzheimer et pour leurs proches. Entendons bien, pour tous ceux dont l’intensité des troubles ne préserve plus la possibilité d’exercer le choix de rester à domicile, comme c’est la préférence naturelle des uns et des autres. Cela constitue une profonde différence par rapport aux motivations d’entrée en maison de retraite d’il y a dix ans encore, qui comportaient tout autant un désir de vie collective pour surmonter l’isolement, qu’une réponse anticipée à la fragilité. Aujourd’hui, huit demandes d’admission sur dix sont corrélées aux troubles cognitifs, et cinq résidents sur dix en sont affectés.

Le premier enseignement des travaux de la Fehap sur les maisons de retraite tient à l’obsolescence des repères statistiques habituels de l’administration sanitaire et sociale. Celle-ci ne connaît et ne décrit que le nombre de lits rapporté à la population de plus de 75 ans, alors que l’âge d’entrée moyen en établissement se situe désormais plutôt aux alentours de 85 ans. Nos travaux démontent beaucoup d’idées reçues sur les taux d’équipements comparés entre les territoires. Bien entendu, l’Insee dispose d’ores et déjà de données idoines précises et il serait aisé de décider de corriger le prisme daté des plus de 75 ans en adoptant le repère de 80 voire de 85 ans pour comparer les régions et départements sur la base de la population véritablement concernée.

Plus embarrassant et avec la même symptomatologie du "syndrome du réverbère" – qui frappe ceux qui cherchent leurs clés là où on a préalablement décidé d’éclairer – les statistiques publiques assimilent deux types d’établissements : D’une part nous avons les maisons de retraite publiques et privées non lucratives, le plus souvent habilitées à l’aide sociale à 100 % pour la fixation de leur tarif hébergement. D’autre part, nous avons les établissements privés de statut commercial et à but lucratif, dont le tarif d’hébergement est fixé librement par le gestionnaire à chaque admission. Or il s’agit de deux composantes bien différentes de l’offre d’hébergement. Qu’est-ce que l’habilitation à l’aide sociale ? Il s’agit d’un dispositif qui a pour vocation de veiller à l’accessibilité financière des établissements, avec une fixation des tarifs d’hébergement des maisons de retraite par le conseil général, qui assume la facture des résidents ou de leurs familles qui ne sont pas en mesure de payer. Le conseil général pourra ensuite se retourner contre la succession ou les enfants tenus à "l’obligation alimentaire" pour récupérer les fonds avancés.

Cette question de la fixation des tarifs n’est pas de petite importance, lorsque l’on sait qu’une maison de retraite habilitée et "pas chère" en province représente un "reste-à-charge" de 60 euros par jour environ, soit 1 800 euros par mois. Soit le double de ce que l’assurance maladie assume chaque jour pour le personnel soignant, ce qui ne représente qu’une heure et demie d’aide-soignante par résident et par jour. Une large part des difficultés des maisons de retraite habilitées à l’aide sociale pour organiser un accueil et un accompagnement dignes pour des personnes âgées souvent désorientées ou souffrant de polypathologies multiples tiennent dans cette comparaison. Les maisons de retraite privées lucratives disposent parfois de places habilitées à l’aide sociale, mais rarement au-delà du cinquième des places qu’elles exploitent. Le tarif journalier est souvent dix voire quinze euros plus cher que dans les maisons de retraite habilitées, à l’exception de quelques grands groupes hospitaliers publics, avec des charges de structures élevées.

La "double peine" des résidents ayant besoin d’accéder à une maison de retraite tient donc à la fois à la question de la proximité géographique, qui est d’importance pour permettre de rendre visite à son parent âgé, mais aussi à la question de l’accessibilité financière.

L’enjeu est celui de la répartition respective sur le territoire des places qui sont habilitées et de celles qui ne le sont pas. Les professionnels avertis du secteur savent que des familles peu argentées du sud de Paris se tournent vers des établissements de l’Essonne, et que du coup, celles de l’Essonne s’orientent vers le Loiret. Pour approfondir, il est intéressant de superposer à la carte de l’habilitation, celle des signaux sociaux-économiques propres à la population du territoire desservi. Les transhumances contraintes, parfois transrégionales, ne sont pas sans importance au moment où se mettent en place les agences régionales de santé (ARS). Elle est désolante pour la qualité de fin de vie de personnes âgées qui peuvent être, de facto, éloignées de leurs proches et privées de visites fréquentes, sinon plus désorientées encore.

Ainsi et là où l’administration sanitaire et sociale ne connaît aujourd’hui que le taux d’équipement "nombre de lits de maisons de retraite rapporté à la population de plus de 75 ans", ce sont trois cartes que la Fehap suggère vivement de pouvoir superposer comme des calques, pour aider à des décisions éclairées : les caractéristiques socio-démographiques constitutives des dynamismes et des fragilités territoriales ; la proportion des maisons de retraite totalement ou très majoritairement habilitées à l’aide sociale, essentiellement publiques et privées non lucratives ; celle des maisons de retraite non habilitées à l’aide sociale, ou très minoritairement (moins de 25 % des places) et dans une exploitation privée lucrative.

L’intérêt de cette cartographie rapprochant l’accessibilité géographique et financière aux maisons de retraite, en lien avec les caractéristiques des territoires et des populations, est qu’elle peut être très utile aux planificateurs tout en étant lisible et éclairante pour les usagers non avertis du système sanitaire et social. Cela nous paraîtrait beaucoup plus cohérent que le projet de l’administration sanitaire et sociale de comparer le niveau des dépenses d’assurance maladie en euros par habitant dans chaque région, en assimilant les dépenses pour les soins dans les maisons de retraite, les dépenses pour les services de soins infirmiers d’aide à domicile (SSIAD), et les dépenses remboursées pour les interventions des infirmiers libéraux en direction des personnes âgées de plus de 75 ans.

Autant délivrer des permis de pêche et de chasse en établissant une comparaison du nombre régional de carpes et de lapins ! Il s’agit en effet de besoins et de publics qui ne se superposent pas. L’indicateur composite assimilant soins des infirmiers libéraux, SSIAD et maisons de retraite nous conduit donc à des sentiments mélangés, faisant contraster notre admiration devant le talent de notre administration pour élaborer des indicateurs très complexes, et notre inquiétude profonde devant leur caractère incompréhensible pour la population comme pour les professionnels, en raison du caractère surprenant du raisonnement suivi…

Yves-Jean Dupuis est directeur général de la Fehap (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs).

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