LA DEMARCHE D’EVALUATION EN GERONTOLOGIE M.O.S.H.O.N.

Le 21 juin 2007, par Jean François MASSE,

Les concepts fondamentaux, le système OPE, la grille Moshon développée par MG Form.

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Démarche d’évaluation en gérontologie
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I. LES CONCEPTS FONDAMENTAUX

A. SANTE, MALADIE, HANDICAP

Il ne faut pas superposer la santé et la qualité de vie. Même si l’une contribue àl’autre, même si la demande confond souvent l’une et l’autre, il convient de poser en postulat fondamental que la médecine (au sens le plus large du terme) n’a ni pour objet ni pour objectif la qualité de vie de l’individu.

Son champ d’intervention se limite ( !) àl’ensemble des éléments constitutifs de la santé.

La santé n’est pas seulement un bien-être biologique, l’absence de maladie, le fameux "silence des organes". Elle se définit, selon l’OMS, comme l’expression possible des potentiels physiques, mentaux et sociaux de la personne.

D’où un premier mot clé : le potentiel. Que recouvre-t-il ?

Du point de vue, constamment pragmatique, des auteurs, la meilleure façon d’appréhender ce concept est la référence àce que l’on appelle les besoins fondamentaux (tels qu’ils ont été définis par Wood notamment). Ainsi l’expression possible des potentiels suppose-t-elle que l’ensemble des besoins fondamentaux soit satisfait. La question corollaire est donc celle de savoir quand et pourquoi tel ou tel besoin fondamental n’est-il plus satisfait ?

Ceci introduit les concepts de maladie et de handicap dont l’approche référentielle reste celle des travaux de l’OMS qui, dans les années 1980, ont abouti àla Classification International des Handicaps (CIH) (1).

L’OMS a ensuite révisé cette CIH et publié en 2001 la CIF, "Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé" (Genève, 2001).

Cette classification reconnaît trois niveaux d’analyse (et/ou de description) eux-mêmes en relation de cause àeffet (et qui seront exactement repris dans ce que l’on appelle la séquence de Wood).

On parle ainsi :
 Du niveau lésionnel pour évoquer tout ce qui correspond àl’altération d’un organe biologique
 Du niveau fonctionnel pour évoquer tout ce qui correspond àl’altération d’une activité individuelle
 Du niveau situationnel pour évoquer tout ce qui correspond àl’inadaptation de l’environnement aux altérations précédentes.

Schématiquement, le domaine de la maladie correspond aux deux premiers niveaux et le domaine du handicap au troisième.

B. LA DEMARCHE GENERALISTE

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La démarche généraliste
En 5 diapos de Louis LEVY

1 Vue d’ensemble

Dans l’organisation générale du système de soins français la place de la médecine générale se définit par un certain nombre de critères dont le plus spécifique est d’être une pratique ambulatoire de proximité. Ambulatoire (ambulare = marcher) signifie que l’individu poursuit ses activités (différence considérable avec la pratique hospitalière).

Quant àla proximité elle recouvre les notions d’espace (répartition géographique territoriale de la profession au plus près de la population), de temps (suivi de la même personne sur une -très- longue période de sa vie) et d’intimité (relation soigné-soignant très personnalisée) (2).

Médecin dit de premier recours, le généraliste reçoit des demandes sans sélection d’âge, de sexe ou de motif. Il n’en récuse, a priori, aucune, urgente ou non, et assure une permanence des soins dans le cadre de son organisation personnelle et de celle de la profession.

A partir de la demande, le généraliste va considérer l’individu dans l’interaction de trois systèmes complexes : celui d’un organisme, celui d’une personnalité qui a des représentations, une histoire et des projets, celui enfin d’un environnement avec ses trois composantes (humaines, économiques et matérielles). C’est ce que l’on appelle la prise en charge globale dont l’objectif est le diagnostic généraliste ou diagnostic de situation.

A l’issue d’une telle analyse, la compétence clinique, synthèse du trépied de l’Evidence Based Médecine (EBM), propose une prescription négociée. La décision qui en résulte se limite rarement au champ biomédical. Elle s’élargit le plus souvent àune mobilisation de ressources très diversifiées dont la mise en oeuvre implique une coordination des soins dans le cadre de ce que l’on appelle le suivi transversal (3, 4).

La vérification de l’efficience de ces prescriptions (au sens large, généraliste) impose des réévaluations régulières qui s’effectuent dans le cadre du suivi longitudinal. Celui-ci est concrétisé par un travail de synthèse et la tenue d’un dossier médical personnalisé dans le cadre de la continuité des soins.

Cette démarche d’ensemble procède d’un contrat (plus ou moins implicite) médecin-patient qui engage leur responsabilité respective. Celle du médecin s’exerce, en outre, dans le cadre d’une activité libérale qui lui confère, de fait, un rôle de gestionnaire d’entreprise.

2 La démarche généraliste

Il est très important de bien situer le caractère hautement complexe et spécifique de la démarche généraliste [1]. Cette étape épistémologique est àla base de tout le descriptif.

A l’instar de toute intervention médicale, celle de la médecine générale possède deux versants : l’analyse ou compréhension et la décision ou prescription. Cependant ici la logique de progression est de nature holistique c’est àdire globale, prenant en compte simultanément, et ce point est capital, les trois systèmes complexes, précédemment évoqués, que sont l’Organisme, la Personnalité et l’Environnement. Et cette logique s’applique aux deux temps de l’intervention.

21. Le temps de la compréhension :

de l’outil système O.P.E au diagnostic de situation Le diagnostic de situation (ou diagnostic généraliste) se pose àdeux niveaux : celui de l’individu (ouverture de dossier, consultation approfondie, bilan de synthèse annuel…) et/ou celui du problème (motif de consultation, plainte, douleur, symptômes, avis, décision….)

Dans les deux cas la démarche utilise le même outil : le système OPE.

L’OUTIL SYSTEME OPE (3)

Directement dérivé de la conception biopsychosociale, le système OPE propose d’étudier de façon systématique les trois composantes de toute situation, quelle qu’elle soit :

 la composante "organisme" (O)
 la composante "personnalité" (P)
 composante "environnement" (E)

Ce qui fait l’efficacité et la difficulté de la démarche, ce sont, respectivement, son objectif d’exhaustivité (holistique, globale, généraliste) et son utilisation de logiques d’analyse différentes.

Le champ de l’organe (O)

L’analyse repose ici sur la logique de la relation de cause(s) àeffet(s) àla base de la démarche scientifique. Selon cette logique, c’est l’identification de la cause ou de l’effet qui permettra de nommer le processus et partant, de mettre en place des mesures préventives, curatives ou palliatives.

L’aptitude du médecin suppose ici un savoir dans le domaine des Sciences Fondamentales doublé d’un savoir-faire dans le domaine des Sciences Cliniques. La démarche rejoint celle du diagnostic biomédical classique qui utilise l’interrogatoire, l’examen clinique orienté et les examens paracliniques. Elle procède d’une logique scientifique.

Cependant en pratique généraliste les travaux de Braun (5) et ceux de la Société Française de Médecine Générale (6) ont bien montré les limites de la démarche.

En, effet :

 dans 20% des cas il n’y a qu’un seul symptôme exprimé (plainte) ou examiné (signe)
 dans 30% des cas on peut parler de syndrome
 dans 15% des cas on peut identifier une maladie (varicelle par exemple)
 et ce n’est que dans 7% des cas que l’on peut poser un diagnostic définitif (pneumonie radioclinique et pneumocoques àl’analyse des crachats par exemple)
 reste plus de 25% des cas où la question du diagnostic biomédical, en tant que tel, ne se pose pas.

On mesure une première difficulté pour l’exercice généraliste puisque l’enseignement des diagnostics en tant que tels ne correspond qu’à22% (15+7) des situations rencontrées.

Cependant ces mêmes travaux ont démontré que l’évolution d’un symptôme ou d’un syndrome vers une maladie identifiée n’a lieu que dans 1% des cas. Ce point est fondamental pour conforter les stratégies décisionnelles.

Le champ de la personnalité (P)

L’analyse repose ici sur une logique différente. Le médecin doit entrer en communication avec une personnalité, sa sémantique propre, son système de valeur personnel, ses représentations, son cadre de vie, son histoire, ses projets et surtout son vécu intime de la situation.

Une telle aptitude suppose des compétences spécifiques au moins égales àcelles qu’exigent les rigueurs scientifique et clinique.

C’est la seconde difficulté compte tenu de la part étique de la formation universitaire dans le domaine de ces sciences humaines et notamment pour ne citer que les plus importantes, la psychologie, l’anthropologie, la sémantique…

D’autant que parallèlement àce domaine, intervient en outre ici, ce qu’il est convenu d’appeler le savoir-être face àla relation soignant-soigné. Balint a bien montré que le médecin (généraliste) se prescrit d’abord lui-même (7). Ce qui implique une connaissance de soi, et de soi en relation émotionnelle, au moins égale àcelle du thérapeute dans l’utilisation du médicament avec ses indications, contre-indications, posologie, interactions et effets secondaires….

En somme il s’agit d’aborder le champ de la personnalité avec un savoir théorique et pratique largement imprégné de sciences humaines et avec une aptitude àidentifier et àmaîtriser son propre fonctionnement en situation de soins. La démarche procède ici de ce que l’on pourrait appeler une logique relationnelle.

Le champ de l’environnement (E)

La démarche généraliste est par nature confrontée aux facteurs de l’environnement qu’ils soient humains, matériels ou économiques.

Elle peut les intégrer via leur connaissance directe : cadre domiciliaire grâce àla visite par exemple.

Elle peut les utiliser (ou les subir) quand il s’agit de personnes, présentes ou évoquées par le patient, voire rencontrées par ailleurs dans l’exercice (ou en dehors).

Elle doit les analyser systématiquement pour ce qui concerne le cadre professionnel et le réseau de soins primaires personnel du patient.

Elle doit les préciser pour ce qui concerne le cadre financier : degré de suffisance économique et surtout couverture sociale.

La logique procède ici d’une science (ou d’une discipline) qui n’existe pas puisqu’elle met en jeu des savoirs multidisciplinaires intégrant les sciences économiques, sociales et politiques.

On pourrait la qualifier de logique pluridisciplinaire.

Au total, insistons bien sur ce point, l’analyse généraliste d’une situation, quelle qu’elle soit, doit systématiquement s’intéresser àses trois composantes (OPE), quelle que soit leur part respective. C’est ce que nous appelons faire un diagnostic de situation.

Précisons en outre que ces composantes concernent autant l’expression de la situation que sa (ses) cause(s) puisqu’il n’y a pas forcément correspondance entre les champs respectifs. Une épigastralgie (O) peut être en rapport avec hélicobacter pylori (O) ou avec une anxiété (P) qui elle-même se source dans un conflit (P + E), ou avec les deux !

Nous verrons àplusieurs reprises àquel point l’évaluation gérontologique illustre bien ces concepts.

22. Le temps de la décision : de l’EBM au diagnostic éducationnel

En présence d’un diagnostic de situation il convient ensuite d’appliquer la démarche de la médecine dite fondée sur les preuves (Evidence Based Médecine).

L’EBM actuelle (9) fait intervenir trois paramètres dont la prise en compte simultanée est àla base de la "nouvelle" compétence clinique [2].

Il s’agit

 des données actuelles de la recherche scientifique
 des préférences et des agissements du patient (ce qu’il pense et ce qu’il fait)
 des circonstances cliniques

La compétence clinique est donc cette capacité àprendre en compte le trépied de l’EBM. Elle s’exprime par des propositions de traitement.

C’est le temps de la négociation dont l’efficience fera intervenir, si besoin, ce que l’on appelle le Diagnostic Educationnel

C. LA SEQUENCE DE WOOD

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La séquence de Wood
Diapos de Louis LEVY

Rapporteur des travaux de l’OMS en vue de la Classification Internationale des Handicaps (C.I.H), Wood a proposé trois repères dont la relation linéaire (de cause àeffet) est àla base de la taxinomie de cette classification.

Il s’agit de la déficience, de l’incapacité et du désavantage.

 La déficience La déficience correspond àl’altération d’un organe (coxarthrose par exemple) ou d’un système (artérite par exemple).

Elle correspond au niveau lésionnel. Elle se réfère àce qui est intrinsèque àl’individu, àson organisme. Elle s’apprécie par rapport àune norme biologique. Un résultat de VS n’aura par la même signification chez un homme de 40 ans, chez une femme enceinte de 28 ans et chez une personne de 89 ans.

 L’incapacité L’altération biologique (ponctuellement en situation aiguë résolutive mais durablement, voire définitivement, en situation chronique ou lésionnelle irréversible) va empêcher l’organisme d’entrer en communication avec son environnement.

Cette entrave correspond donc àl’altération de l’interface sensori-motrice et définit l’incapacité. L’incapacité correspond àl’altération de la faculté d’accomplir une activité donnée (marcher, entendre, serrer la main par exemple).

Elle correspond au niveau fonctionnel. Elle se réfère àla personne en tant qu’individu en relation avec l’extrinsèque. Elle s’apprécie par rapport àune norme fonctionnelle c’est àdire àdes critères considérés comme normaux pour un individu donné. La vitesse de déplacement ou le port d’une charge seront physiologiquement différents à25 ans et à80 ans.

 Le désavantage L’altération de l’interface sensori-motrice organisme-environnement, donc de la vie de relation d’une personne, va mettre celle-ci en situation de handicap. Elle devient désavantagée par rapport àune autre personne non affectée par la perte d’aptitude. Cependant l’incapacité concernait une activité. Le désavantage quant àlui concerne un ensemble d’activités, ce qui nous renvoie àla notion de besoin fondamental.

Un désavantage correspond àla non satisfaction d’un des rôles vitaux c’est àdire de l’ensemble des activités lui correspondant et considérées comme normales compte tenu de l’âge, du sexe et du contexte socio culturel de l’individu. Il correspond au niveau situationnel.

Il se réfère àla vie environnementale, sociale, de l’individu. Il s’apprécie par rapport àune norme sociale. L’altération de la motricité, par exemple, mettra un individu de 80 ans en situation de désavantage par rapport àses possibilités d’aller acheter son pain ou son journal mais pas par rapport àun concours de danse hip-hop.

 La séquence de Wood correspond àla relation linéaire suivante : Déficience ->Incapacité ->Désavantage

D. LES CONCEPTS GERONTOLOGIQUES : AUTONOMIE ET DEPENDANCE

1 L’autonomie

Elle est définie par les dictionnaires comme "la faculté de décider soi-même de ses choix". L’étymologie renvoie même au suffixe "loi" (nomos) ce qui revient àdire "de ses choix de vie". Certes, ceci postule une condition de liberté, mais àpartir de cette définition, la confusion devient fréquente avec l’autonomie physique, c’est àdire "la faculté d’agir seul". Or la référence gérontologique est nette : elle définit l’autonomie comme "la capacité mentale àdécider". En d’autres termes, l’autonomie gérontologique se rapporte donc exclusivement aux fonctions cognitives.

Il convient cependant de ne pas occulter un principe de réalité simple directement issu de l’analyse Kantienne de l’autonomie. Il ne suffit pas en effet que la personne exprime ses choix, encore faut-il que ceux-ci soient dictés par la raison.

D’où une première définition : l’autonomie est la faculté mentale et raisonnée d’exprimer des choix de vie personnels.

2 La dépendance

La dépendance en gérontologie est définie par la nécessité d’une aide extérieure pour la satisfaction de tout ou partie d’un ou de plusieurs besoins fondamentaux (cf. infra).

Plus précisément, on dira d’un individu qu’il est dépendant si, pour une activité donnée, il ne la réalise pas correctement, habituellement, totalement, seul et spontanément, c’est àdire selon les 5 critères de l’évaluation analytique gérontologique (CHT2S). Il faut, ici, bien noter plusieurs éléments :

 L’analyse de la performance par rapport àune activité donnée, intègre aux facultés physiques et sensorielles de l’individu les "outils rattachés" àson corps (lunettes, prothèses, fauteuil roulant)

 L’analyse de cette performance ne doit pas se faire en situation de test clinique mais en situation de vie quotidienne. Elle suppose donc, le plus souvent, une approche pluridisciplinaire.

 Si un seul des 5 critères n’est pas satisfait, l’individu est considéré comme dépendant par rapport àl’activité étudiée. Ainsi, constater qu’un individu peut marcher (ou manger ou se laver etc…) ne signifie pas pour autant qu’il marche selon les 5 critères de l’évaluation gérontologique !

3 Au total

Un individu peut ne plus être autonome tout en ayant conservé des aptitudes sensorielles et locomotrices qui assurent son indépendance. Inversement, un individu peut rester autonome tout en étant très dépendant. Cette autonomie se manifestera tant qu’il sera en mesure d’exprimer des choix personnels dictés par la raison. Cette expression ne préjuge donc pas des aides dont il peut avoir besoin. Ce constat fondamental, qui rappelle que ce n’est pas parce que l’on a satisfait tous les besoins d’un individu que son désir est satisfait, est àla base du respect de la dignité humaine.

E. LES BESOINS FONDAMENTAUX(selon Wood)

Un besoin fondamental encore appelé rôle social ou rôle vital (Wood) est défini comme un ensemble d’activités données, considérées comme normales compte tenu de l’âge, du sexe et des facteurs socio culturels d’un contexte donné.

 LA MOBILITE concerne tous les déplacements ainsi que le maniement des objets.
 L’ORIENTATION concerne le temps, l’espace, la conscience de soi, d’autrui et de l’environnement matériel.
 LA SECURITE concerne l’habitat, les fonctions sensorielles, les possibilités de communications et la suffisance pécuniaire.
 L’HYGIENE concerne l’organisme et l’environnement domiciliaire.
 LES OCCUPATIONS concernent un vaste ensemble qui va des facultés d’adaptation aux événements, jusqu’àla vie de relation.
 LA NUTRITION concerne les aspects qualitatifs et quantitatifs, mais aussi la possibilité de préparer et de prendre ses repas seul.

II. L’EVALUATION GERONTOLOGIQUE

A. LES OUTILS CLINIQUES COURANTS DE L’EVALUATION GERONTOLOGIQUE (11, 12)

  • MOBILITE
    • Evaluation de l’Equilibre

LA STATION UNIPODALE

Objectif : Evaluation de l’équilibre statique.

Réalisation : Demander àla personne de se tenir debout sur un pied (celui qu’elle préfère), les yeux ouverts, pendant 5 secondes.

Analyse : Si l’épreuve est réalisée sans aide, c’est normal.Si la personne manifeste des difficultés, c’est une réponse adaptée. Si elle ne parvient pas àtenir 5 secondes, c’est pathologique.

LE TEST DE ROMBERG

Objectif : Recherche de troubles vestibulaires ou proprioceptifs.

Réalisation : Demander àla personne de se tenir debout les yeux fermés.

Analyse : Si l’équilibre est maintenu, même avec correction, c’est normal. Si l’équilibre n’est pas possible c’est pathologique.

    • Evaluation dela marche

LE "GET UP AND GO" TEST

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Get up and go test
Louis LEVY

Objectif : Exploration de l’équilibre dynamique et de la marche. Réalisation : Demander àla personne assise sur un siège (àaccoudoirs) de se lever, de faire 3 pas en avant, puis un demi tour, puis de revenir et de se rasseoir.

Analyse : Le test "Lève-toi et marche" comporte 5 étapes : se lever, démarrer, marcher, faire un demi tour, s’asseoir. Chaque étape correctement exécutée compte 1 point.

Le test est normal si le total est égal à5 et si la durée est inférieure à20 secondes. Il est pathologique si le total est < 5 et/ou la durée > 20 secondes.

  • ORIENTATION
    • Evaluation de la mémoire

LES CINQ MOTS INDICES DE DUBOIS

Objectif : Evaluation rapide et très discriminante des capacités d’apprentissage de la mémoire immédiate.

Réalisation : Elle se fait en 3 temps. 1er temps :

Rappel immédiat :Annoncer "un exercice de mémoire simple qui consiste àretenir 5 mots correspondants à5 catégories sémantiques : une fleur, un vêtement, un fruit, un instrument de musique, un animal. Voici les 5 mots :

 Mimosa,
 chemisette,
 abricot,
 accordéon,
 Ã©léphant"

    • "Pouvez-vous me les répéter ?"

Rappel libre (R1) : /5

**Pour les mots non répétés, et seulement ceux-ci, faire un rappel indicé (par exemple : quel est le nom de l’animal ?)

Rappel indicé (R2) : /5

2e temps : Epreuve d’attention

Demander àla personne de compter àl’envers de 100 à80.

3e temps : Rappel différé

  • ""Pouvez-vous me dire quels étaient les 5 mots que je vous ai demandé de répéter tout àl’heure ?"

Rappel libre (R3) : /5

En cas d’oubli et pour ces mots làseulement

Rappel indicé (R4) : /5

Analyse : Le total maximal est de 10 (par exemple R1 : 4, R2 : 1, R3 : 3, R4 : 2).

Le test est pathologique si le total est < 8.

    • Evaluation cognitive

L’IADL à4 ITEMS (Instrumental Activities of Daily Living)

Objectif : L’échelle de Lawton (qui compte 15 items) [3] est simplifiée à4 items qui explorent les Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (AIVQ)

Réalisation Elle repose sur 4 activités courantes (TTMB)

  1. L’utilisation du téléphone (T)
  2. L’utilisation des transports (T)
  3. La prise des médicaments (M)
  4. La gestion du budget (B)

Analyse : La cotation doit tenir compte des réponses de la personne mais aussi de l’avis de son entourage.

Elle repose sur les 5 critères de l’évaluation gérontologique [4].

Pour chaque question, s’il manque un seul critère, on cote 1 ; si tous les critères sont satisfaits on cote O

Le total est donc compris entre 0 et 4.

Un total > 1 justifie la poursuite des explorations.

LE TEST DE L’HORLOGE

Objectif : Test remarquable par sa simplicité et son potentiel de détection de troubles concernant la praxie, l’orientation temporo-spatiale, l’attention, les troubles visuo-contructifs.

Réalisation : Demander àla personne de dessiner le cadran d’une horloge en plaçant les chiffres et en indiquant, avec les aiguilles, une heure précise (par exemple 16h40).

Analyse : Elle repose sur l’étude de 4 critères :

  1. Le chiffre 12 est-il bien placé ?
  2. Les 12 chiffres sont-ils bien placés ?
  3. Existe-t-il 2 aiguilles identifiables ?
  4. L’heure indiquée est-elle exacte ?

S’il manque un des critères le test est pathologique.

EVALUATION de la COMPREHENSION et de L’ADAPTATION EVENEMENTIELLES

Objectif : Analyser différentes fonctions cognitives

Réalisation : 1.Fluence verbale : Donnez en une minute le plus grand nombre de mots commençant par la lettre F.

L’épreuve est normale pour un total > 12 mots.

2. Praxies idéatoire : Mimez le geste d’allumer une bougie avec une allumette (ou planter un clou avec un marteau).

3. Gnosies : Identifiez une montre, un crayon, un doigt, un visage célèbre (ou familier)

4. Jugement : Que pensez-vous de cette phrase "J’ai trois frères : Pierre, Jean et moi".

5. Similitude : Jugez le lien conceptuel entre deux mots (avion/bicyclette ou fusil/ poignard).

Analyse : Si l’une des épreuves est altérée, un bilan neuro psychologique est indiqué

REMARQUE GENERALE CONCERNANT L’ORIENTATION

Si le résultat de l’un (ou de plusieurs) de ces tests est pathologique, un avis spécialisé voire un bilan neuro psychologique approfondi est indiqué.

  • SECURITE
    • Evaluation de l’audition

LA SÉQUENCE DE NOMBRES CHUCHOTÉS

Objectif : Dépistage rapide de la presbyacousie.

Réalisation : Se placer derrière la personne et explorer chaque oreille successivement, avec obstruction contro latérale, en demandant de répéter des séquences de nombres chuchotés.

Analyse : Un déficit auditif uni ou bilatéral, surtout associé àune plainte de la personne ou de son entourage, est pathologique.

    • Evaluation de la fonction rénale

LA FORMULE DE COCKROFT

Objectif : Apprécier la fonction rénale effective àpartir de la créatinine (en µmol/l), de l’âge (exprimé en années), du sexe et du poids (en kg)

Réalisation : Clairance de la créatinine (ml/mn) :

CC = (140 - âge) x poids F = CC créatininémie H = CC x 1,25 Créatininémie en µmol/l = créatinine en mg/l x 8,85

Analyse : Clairance normale > 60 m/mn Insuffisance rénale modérée entre 20 et 50 ml/mn

Insuffisance rénale sévère < 20 ml/mn

    • Evaluation de la douleur

L’ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

Objectif : "Thermomètre de la douleur"

Réalisation : Sur une réglette, faire placer par la personne un curseur entre absence de douleur et douleur insupportable. Le verso indique une graduation lue par le médecin.

Analyse : Graduation du ressenti et suivi de l’évolution

    • Evaluation du risque cutané

L’ÉCHELLE DE NORTON

Objectif : Quantifier le risque d’escarre de façon àmener une action préventive

Réalisation :

Etat généralEtat mentalMobilitéDéplacement
Bon = 4Bon = 4Totale = 4Sans aide = 4
Moyen = 3Dépressif = 3Diminuée = 3Avec aide = 3
Mauvais = 2Confus = 2Très limitée = 2Fauteuil = 2
Très mauvais = 1Très confus = 1Immobile = 1Lit = 1
Total =Total =Total =Total =

Analyse : Le risque apparaît pour un score total < 14 (sur un maximum de 16)

    • Evaluation de la sécurité domiciliaire

LE DIAGNOSTIC DOMICILIAIRE (DOMI 9)

Objectif : Vérifier l’ensemble des paramètres environnementaux domiciliaires

Réalisation : Passer en revue les 9 points suivants

  1. Sols
  2. Espaces de déplacement
  3. Eclairage
  4. Mobilier
  5. Sanitaire
  6. Cuisine
  7. Chauffage
  8. Téléphone
  9. Jardin

Analyse : La constatation d’éléments défectueux ou améliorables pour chacun des 9 points justifie des mesures spécifiques

  • HYGIENE
    • Evaluation de l’élimination urinaire

LES DEUX QUESTIONS URINAIRES

Objectif : Apprécier l’existence d’une incontinence urinaire.

Réalisation : 1ère question : "Avez-vous une fuite d’urines àl’occasion d’un effort - toux, éternuement, rire - sans vous en rendre compte ou sans pouvoir l’empêcher ?"

2e question : "Avez-vous des besoins impérieux, mais non douloureux, d’uriner ?"

Résultats : Une réponse positive àla 1ère question évoque une incontinence urinaire d’effort (IUE). Elle résulte de l’altération des muscles périnéaux qui participent àla fermeture du sphincter urétral.

Une réponse positive àla 2e question évoque une incontinence urinaire par impériosité (IUI). Elle résulte de l’impossibilité d’inhiber les contractions réflexes du détrusor.

  • OCCUPATIONS
    • Evaluation de l’humeur

GDS4 : MINI GERIATRIC DEPRESSION SCALE

Objectif : Dépistage de la dépression

Réalisation : Poser quatre questions simples auxquelles il faut répondre par oui ou non.

  1. Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste oui (1) non (0)
  2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide oui (1) non (0)
  3. Etes-vous heureux(se) la plupart du temps oui (0) non (1)
  4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée oui (1) non (0)

Analyse : Un score total de 0 correspond àune très faible probabilité de dépression. Cette probabilité augmente proportionnellement au score.

Un score > 1 justifie d’approfondir la question.

NB : Ce test n’est pas validé en cas de troubles cognitifs (+++).

    • Evaluation de l’anxiété

LA COVI

Objectif : Dépistage rapide qualitatif de l’existence de troubles anxieux.

Réalisation : Analyser trois items en les cotant de Ø (tout àfait normal) à4 (tout àfait perturbé)

1. Le discours (nerveux, agité, tendu, difficile, effrayé)

2. Le comportement (mal àl’aise, agité, angoissé)

3. L’état somatique (sudation, tremblement, tachycardie, oppression thoracique, estomac noué, gorge nouée)

Analyse : Un total > 6 (pour un total maximal de 12) témoigne d’une anxiété justifiant une prise en charge spécifique.

  • NUTRITION
    • Evaluation quantitative

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

Objectif : Dépister une mal (ou dé) nutrition

Réalisation :

  • Appétit
    • Normal = 2
    • Altéré = 1
    • Anorexie = 0 
  • Poids (<3 mois)
    • Stable = 3
    • Perte entre 1 et 3 kg = 2
    • Inconnu = 1
    • Perte > 3 kg = 0 
  • Motricité
    • Totale = 2
    • Domiciliaire = 1
    • Lit fauteuil = 0 
  • Maladie aiguë ou stress (< 3 mois)
    • Non = 2
    • Oui = 0 
  • Etat neuropsychologique
    • Normal = 2
    • Démence ou dépression légère = 1
    • Démence ou dépression sévère = 0 
  • IMC : Poids(kg)/Taille(m²)
    • > 23 = 3
    • 21-23 = 2
    • 19-20 = 1
    • < 19 = 0 

Analyse : Un score > 12 (pour un total théorique de 14) est normal

Un score < 11 est pathologique.

    • Evaluation qualitative

PAR JOUR, PAR SEMAINE

Objectif : Apprécier la consommation quotidienne et hebdomadaire.

Réalisation : Apprécier les apports en calcium en protides et en eau à partir des besoins théoriques.

 Trois repas par jour
 Consommation quotidienne de viande ou de volaille ou de poisson
 Consommation quotidienne d’au moins 5 verres de boisson
 Consommation quotidienne de l’équivalent d’1 litre de lait
 Consommation quotidienne d’au moins un fruit
 Consommation quotidienne de légumes
 Consommation hebdomadaire d’oeufs

Analyse : Une réponse négative àl’une des questions justifie un bilan diététique.

B. LA DEMARCHE GENERALISTE EN GERONTOLOGIE

Elle se caractérise par son objectif d’anticipation en plaçant en amont de la démarche habituelle un temps de DETECTION.

C’est l’analyse systématique des besoins fondamentaux au moyen d’une grille d’évaluation spécifique et exhaustive qui représente le temps essentiel de la démarche d’évaluation.

L’objectif de cette grille est de détecter des problèmes (si possible en amont de leurs conséquences) de façon àmettre en place les mesures spécifiques.

La suite relève de la démarche généraliste telle qu’elle est décrite précédemment (cf tableau)

La meilleure grille d’évaluation est celle que le praticien s’établira pour lui-même.

La grille AGGIR est la plus connue.

La grille MOSHON est issue des séminaires MG FORM. Elle passe en revue les 6 besoins fondamentaux avec un certain nombre de tests dont le résultat normal (N) ou pathologique (P) indiquera la nécessité de mesures spécifiques.

TABLEAU de la DEMARCHE GENERALISTE EN GERONTOLOGIE

La grille MOSHON

Word - 149.5 ko
La grille MOSHON

BIBLIOGRAPHIE du chapitre

  1. Classification International des Handicaps. INSERM. PUF. Paris, 1988
  2. GAY B et coll. Médecine générale. Masson, 2003
  3. Guide pratique de la coordination des soins par le médecin généraliste. J.F. Massé et all. MMI Editions, 1998.
  4. Un référentiel professionnel pour le médecin généraliste. M.H. Certain, Y. Gervais, A. Perrin. Osmose édition, 2000
  5. Pratique, critique et enseignement de la médecine générale. R.N. Braun. Payot, Paris, 1979
  6. Dictionnaire des résultats de consultation en médecine générale 2001. SFMG, 27 bd Gambetta, 92130 Issy Les Moulineaux
  7. Le médecin, son malade et la maladie. M. Balint. Payot, Paris, 1970
  8. Haynes RB et coll. La compétence du clinicien àl’ère de la médecine fondée sur les niveaux de preuve et de la décision partagée avec le patient. EBM journal 2003, 34:5-8
  9. La consultation en Gériatrie. Laurence Hugonot-Diener. Masson, 2001
  10. Gérontologie du praticien : J. Belmin et all. Masson, 2003

NB : télécharger la visionneuse de MindManager àl’adresse suivante.

Notes :

[1] Dans un système compliqué le tout est égal àla somme des parties. Dans un système complexe le tout est différent de la somme des parties car constitué, en outre, des interactions entre ces parties. D’un point de vue épistémologique la médecine générale, au carrefour des sciences dites exactes et des sciences dites humaines, peut se définir comme une science de la complexité.

[2] Précisons cependant d’emblée, qu’ànotre sens, il en manque une quatrième, de taille, qui est le vécu du médecin c’est àdire cette part d’émotionnel d’autant plus prégnante qu’elle est sous estimée voire occultée. Des structures comme l’Atelier Français de Médecine Générale (AFMG) ou la Société Médicale Balint (SMB) tentent d’en décrire les réalités polymorphes. Et même une cinquième qui serait la part socio-politique de l’acte de soin (tel que tente de l’analyser une structure comme le Syndicat de la Médecine Générale (SMG) et la revue Pratique (10).

[3] Dont en outre les ADL (ou AVQ) de KATZ (se laver, s’habiller, utiliser les toilettes, se déplacer dans son domicile, contrôler ses sphincters, se nourrir) et les autres IADL de Lawton (faire les courses, préparer les repas, assurer le ménage de la maison et laver le linge)

[4] CHT2S ; Correctement, Habituellement,Totalement,Spontanément, Seule

 

Documents joints à l'article

Bases gérontologigques avec la visionneuse (voir plus haut)
Zip | 182.7 ko | document publié le 21 juin 2007
En format de carte heuristique. Pour la lire télécharger la visionneuse MindManager pro 6 sur www.petillant.com

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Dernière mise à jour le :
24 juin 2007
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